Жировой гепатоз

Жировой гепатоз, или правильней неалкогольная жировая болезнь печени это хроническое заболевание сопровождающееся накоплением жировых отложений в более чем 5% процентах клеток печени (гепатоцитов), при условии отсутствии злоупотребления алкоголем, не более 40 гр. чистого этанола для мужчины.

Исходом жирового гепатоза является стеатогепатит, который может трансформироваться в цирроз печени. Данное заболевание значительно увеличивает риск рака печени. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне ожирения, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома.

Жировой гепатоз распространенное заболевание. Так по данным различных исследований, он встречается у 17 — 46% процентов населения земли. В России неалкогольная жировая болезнь печени встречается в 37%, что выводит это заболевание на первое место поражений печени. Среди групп с высоким риском развития гепатоза, сопутствующее ожирение, сахарный диабет 2 типа, он встречается до 90% случаев.

Причины и механизм развития жирового гепатоза

Основными причинами развития жирового гепатоза является накопление в клетках печени молекул триглицеридов, продуктов распада жира. Связано это с нарушением процессов синтеза и утилизации этих молекул, в связи с развитием инсулинорезистентности и нарушения работы гормонов отвечающих за жировой обмен.

В настоящее время точные механизмы развития ожирения печени неизвестны, до сих пор остается вопрос, причины перехода гепатоза в стеатогепатит и в дальнейшем в цирроз печени

Клиника жирового гепатоза

Основная проблема ожирения печени заключается, как это не странно, в ее бессимптомном течении, а первые признаки зачастую появляются, когда происходит трансформация в цирроз. У пациентов с гепатозом чаще всего присутствуют неспецифические симптомы, такие как быстрая немотивированная утомляемость, сонливость, иногда горечь во рту. Чаще всего диагноз жировой гепатоз выставляется случайно при прохождении обследования по другому заболеванию.

Диагностика жирового гепатоза

Диагностика этого заболевания достаточно сложная, так как у него нет явной, характерной только для гепатоза клинической картины. У 20% пациентов с ожирением печени, отмечается изменение лабораторных показателей АсТ, и АлТ, но в целом чувствительность этих показателей низкая. В настоящее время нет четких лабораторных маркеров жирового гепатоза.

Наиболее часто первое подозрение о наличии гепатоза появляется при выполнении УЗИ. Так же в диагностике жирового гепатоза используется компьютерная томография и МРТ. Однако все данные полученные при этих исследованиях имеют опосредованный характер, так же как и различные анализы крови, так не дают ответа на вопрос о степени гепатоза, стадии фиброза, и функционального состояния печеночной ткани.

Новым и достаточно перспективным методом диагностики жирового гепатоза, является эластометрия печени.

При этом исследовании при помощи специального аппарата, при помощи ультразвуковой волны измеряется плотность печеночной ткани, благодаря чему можно выявить фиброз и цирроз печени. Главным недостатком этого метода является невозможность выполнить его у пациентов с ожирением, в то время как ожирение является одним из ведущих факторов развития жирового гепатоза.

Золотым стандартом в диагностике жирового гепатоза является биопсия печени под УЗ контролем.

Показанием к биопсии печени является:

• Наличие признаков фиброза по данным эластометрии
• Отсутствие динамики в снижении АЛТ, АСТ, ГГТ, на фоне адекватного снижения веса и достаточной физической нагрузки
• Болезненность печени при пальпации
• Ничем необоснованная усталость у пациентов с ожирением печени

В последнее время для диагноза этого заболевания стали использовать неинвазивные тесты на основе оценки нескольких лабораторных и клинических факторов каждому из которых присваивается определенный балл, а затем высчитывается сумма по специальным формулам. Эти тесты предназначены не столько для постановки диагноза, сколько для определения трансформации гепатоза в фиброз и далее цирроз. У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени может использоваться тест NAFLD fibrosis score. Этот тест учитывает возраст, ИМТ, уровень глюкозы в крови, уровень АсАТ и АлАТ, количество тромбоцитов, уровень альбумина. Значение менее 1.455 исключает фиброз с достоверностью в 90%, значение более 0,676 с достоверностью 67% говорит о развитии фиброза. Рассчитать значения теста можно при помощи онлайн счетчика.

В группу риска по трансформации жирового гепатоза в фиброз и цирроз входят пациенты со следующими заболеваниями:

• ожирение
• сахарный диабет 2 типа
• дислипидемия
• метаболический синдром

Лечение жирового гепатоза

С самого начала нужно четко определить, что в фармакологическом лечение нуждаются пациенты у которых жировой гепатоз трансформировался в фиброз, а также пациенты с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом, ожирением третьей степени, возраст 45+.

Перед описанием медикаментозной терапии ожирения печени, следует сказать, что первая рекомендация, которую услышит пациент с этим диагнозом, на приеме врача, это снижение веса. Снижение веса является единственным методом лечения гепатоза с доказанной эффективностью. В случае невозможности похудеть самостоятельно, пациентам рекомендуется прибегнуть к бариатрической хирургии (о методах хирургического лечения ожирения можно почитать здесь). Потеря даже 10% процентов избыточной массы тела приводит к клинически значимому снижению воспалительных и некротических изменений в печени, а бариатрическая хирургия позволяет потерять 60 — 80% избыточной массы тела.

Медикаментозная терапия жирового гепатоза

Витамин Е — является мощным антиоксидантом и тормозит процессы трансформации печеночной ткани в фиброз. В некоторых рекомендациях указано назначение витамина Е в дозировке 800 Ме/в сутки, однако имеются исследования, показывающие, что в такой дозировке витамин может приводить к увеличению общей смертности, повышения риска рака простаты и геморрагического инсульта, в связи с чем чаще всего назначают витамин Е в дозировке 400 МЕ/в сутки. Японские коллеги на основе длительных наблюдений показали, что применение витамина Е в дозе 300 мг/в сутки на протяжении двух лет, привело к значительному улучшению гистологической картины печени.

Глутатион — вещество естественного происхождения, которое содержится в каждой клетке организма. Это трипептид, предшественник аминокислот. Как и витамин Е, глутатион является антиоксидантом. Ряд исследований показали его эффективность в улучшении состояния печени у пациентов с жировым гепатозом, однако это требует дальнейшего исследования, хотя уже сегодня его назначают в западных странах и России при лечение жировой болезни печени.

Пиоглитазон — влияет на дифференцировку клеток путем регулирования синтеза РНК. После 18 месяцев лечения, пиоглитазон показал свою эффективность в плане снижения накопления жира в печени, уменьшения некротических и воспалительных изменений в печени. Считается одним из перспективных препаратов в лечении стеатоза печени. Однако некоторые исследования показали, что на фоне использования этого препарата может возрастать риск развития рака предстательной железы, и поджелудочной.

Метформин — антидиабетический препарат влияющий на метаболизм инсулина и захват глюкозы тканями человека, ведет к снижению массы тела и перераспределению жира во внутренних органах человека, что в свою очередь благоприятно влияет на течение жирового гепатоза

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) — не входит в национальные рекомендации западных стран, но по мнению наших коллег требует дополнительного исследования, так как доказано антиоксидантная и гепатопротекторная активность урсодезоксихолевой кислоты. Эти препараты входят в российские рекомендации по ведению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.

Существует, еще ряд препаратов, которые используют в лечение этих пациентов, но их эффективность требует дополнительного исследования. В целом как не странно наиболее распространенное заболевание печени не имеет четко разработанного, эффективного метода лечения. Единственный эффективный метод лечения, это снижение веса, и чаще всего при помощи хирургического лечения ожирения, которая обеспечивает потерю 60 — 80% избыточной массы тела, и что самое главное длительное удержание такого веса.

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.