Хирургическое лечение ожирения

Ожирение — хроническое, генетически обусловленное заболевание, которое приводит к увеличению заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, тяжелым повреждениям суставов, гипертонической болезни. Ожирение является ведущим заболеванием, излечение, которого приводит к увеличению продолжительности жизни.

На сегодняшний день лечение ожирения возможно с помощью диет, медикаментов и хирургических вмешательств (бариатрическая хирургия).

К сожалению консервативная терапия не оправдала возложенных на нее надежд. По данным большого количества исследований пациенты, которые смогли потерять вес на диетотерапии удерживали его в течение трех лет всего в 2 — 6% случаев, все остальные пациенты вес вернули. На сегодняшний день изолированная диетотерапия считается не эффективной в плане лечения ожирения. К сожалению не оправдали надежд и множество препаратов направленных на снижение веса, со временем большинство из них либо были полностью запрещены, либо показали свою недостаточную эффективность.

Все это привело к бурному развитию хирургического лечения ожирения. На сегодняшний день только бариатрическая хирургия, обеспечивает радикальное снижение веса, и что не менее важно его длительное, а зачастую пожизненное удержание. Хочу сразу уточнить, что бариатрическая хирургия не имеет отношения к удалению жира той или иной процедурой, а направлена на изменения желудочно-кишечного тракта с целью снижения поступления жиров и углеводов в организм.

Почему хирургия обладает высокой эффективностью в лечение ожирения? Дело в том, что процесс регулирования веса, является многофакторным, в него включены нервная, эндокринная системы, анатомические особенности строения желудочно кишечного тракта, и только бариатрическая хирургия воздействует на все эти механизмы, в то время как фармакотерапия или диетотерапия воздействует на какой то один механизм регулирования.

В целом, хирургическое лечение ожирения  нацелено на различные пути регуляции массы тела, благодаря чему именно бариатрическая хирургия оказывать мощные и устойчивые эффект по снижению веса.

В данной статье я хочу кратко рассказать об основных методах бариатрической хирургии. Нужно понимать, что бариатрическая хирургия бурно развивающийся раздел медицины, поэтому постоянно появляются новые методики. В своей статье я остановлюсь только на тех операциях, которые рекомендованы для хирургического лечения ожирения в России и  Европе. Если выполненной или предложенной Вам операции не будет в статье, это не значит, что ее нельзя делать, это значит, что ее эффект не до конца изучен.

Наиболее часто с целью хирургического лечения ожирения используют следующие операции: продольная резекция желудка, она же рукавная или вертикальная резекция, шунтирование желудка, в последнее время замещается мини гастрошунтированием, и бандажирование желудка, в последнее время стремительно теряет популярность. Особняком стоит внутрижелудочный баллон.

Показания к хирургическому лечению ожирения

Показанием к бариатрической операции является ожирение 2 — 3 степени. То есть пациенты с индексом массы тела от 35. Так же возможно хирургическое лечение пациентов с первой стпенью ожирение, если ранее они мели 2 или 3 степень, но им удалось снизить вес, а на момент обращения к хирургу вес вновь неуклонно растет. Нужно сказать, что в целом хирургическое лечение ожирение не запрещено и при первой степени, но в клинических рекомендациях российского общества бариатрических хирургов и в национальном руководстве по лечению ожирения обозначены именно цифры указанные выше. Также дополнительными аргументами в пользу хирургического лечения ожирения является наличие сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома (комплекс заболеваний связанных с ожирением), синдром поликистоза яичников, бесплодие, артроз.  

Продольная резекция желудка

Продольная резекция желудка является наиболее часто выполняемой операцией для лечения ожирения и занимает до 60% всех бариатрических вмешательств. Суть операции заключается в вертикальной резекции большой кривизны желудка с помощью специального сшивающего аппарата. Удаленная часть желудка извлекается из брюшной полости. Продольная резекция желудка неспроста выполняется в вертикальном направлении. Это делается с целью сохранения всех функций уменьшенного желудка, так как иннервация проходит по малой кривизне последнего, и второе в удаляемой части желудка вырабатывается гормон грелин, отвечающий за чувство голода 

Как правило, исследования показывают, что потеря веса составляет от 50 до 70% избыточной массы тела. 

Желудочное шунтирование 

Желудочное шунтирование — вторая по частоте использования для, хирургического лечения ожирения, операция. Суть операции заключается в формирование малого желудочка объемом не более 50 мл и сшивание его с терминальным участком тощей кишки, что выключает часть тонкой кишки из пищеварения. Таким образом включается шунтирующий компонент снижения веса. Эта операция более сложная в техническом плане и в плане послеоперационного ведения пациентов. Шунтирование приводит к тому, что возникает дефицит микроэлементов и витаминов, а в некоторых случаях может привести к истощению. Поэтому пациенты перенесшие шунтирование желудка должны наблюдаться врачом и пожизненно принимать витаминные комплексы. В настоящее время набирает популярность более щадящий вариант шунтирования, мини гастрошунтирование. Суть этой операции в оставлении желудка большего объема и формировании одного, а не двух анастомозов (место сшивания кишки и желудка), что значительно упрощает оперативное вмешательство. При мини гастрошунтировании значительно реже встречаются электролитные нарушения. При этом вариант мини гастрошунтирования обладает высокой эффективностью в хирургическом лечение ожирения.  

Бандажирование желудка

Бандажирование желудка ранее занимала лидирующие позиции в хирургическом лечение ожирения, в настоящее время занимает 2 — 4% всех выполняемых операций по поводу ожирения. При наличие явных достоинств, таких как простота операции, обратимость, бандажирование желудка оказалось не столь эффективно. Кроме того в отдаленный послеоперационный период бандажирование осложняется соскальзыванием кольца или его миграцией в просвет желудка. Также бандажирование желудка требует постоянной регулировки, что неудобно для пациентов и требует рентгенологического контроля, что приводит к лучевой нагрузке на пациента. Потеря веса при бандажировании составляет 30 — 40% от избыточной массы тела

Результаты хирургического лечения ожирения

Потеря веса и снижение смертности после бариатрической операции 

Эффективность хирургического лечения ожирения подтверждена многочисленными исследованиями, включающими результаты лечения тысяч пациентов. Наиболее раннее и авторитетное исследование было начато в 1987 и окончено в 2001, проводилось в Швеции, общее количество изученный пациентов 2037. Исследователи сравнивали две группы пациентов с ожирением, прошедших бариатрическую хирургию и находящихся на консервативном лечение. По данным этого исследования смертность в группе хирургического лечения была на 28% ниже, чем в группе консервативного лечения. Ремиссия сахарного диабета 2 типа составила 72% через 2 года и 34% через 10 лет, у пациентов которые перенесли хирургическое лечение ожирения,, ремиссии у пациентов в группе консервативного лечения не было. При этом в данное исследование вошли пациенты с операциями, которые сейчас не выполняют из-за их недостаточной эффективности.

В 2011 Адамс с соавторами опубликовал анализ сравнительной оценки хирургического и консервативного лечения ожирения, включавший в себя по 7925 пациентов обеих групп. Авторы показали снижение смертности на 40% у пациентов перенесших хирургическое лечение ожирения, по сравнению с консервативной терапией, и потерю 95% от избыточного веса через 6 лет по сравнению с 0,2% прироста у терапевтических пациентов.

Имеется множество других исследований и все они подтверждают преимущество хирургического лечения ожирения над консервативным и по параметрам смертности и по потере лишнего веса и по компенсации сахарного диабета 2 типа. 

Безопасность и последствия хирургического лечения ожирения

Самый частый вопрос, который задают пациенты на консультации, это насколько безопасно хирургическое лечение ожирения и каковы последствия? На этот счет имеются обобщенные данные. В среднем летальность при бариатрических операциях составляет 0,3%, а осложнения от 1,5 до 8%. В моей практике осложнения были в 2,4% и летальность 0,3%.  При проведенном анализе выяснилось, что бариатрические операции по безопасности сопоставимы с удалением желчного пузыря. 

В заключение хочу сказать, что хирургическое лечение ожирения на сегодняшний день является единственным эффективным способом лечения лишнего веса, позволяющем достигать впечатляющей потери веса и самое главное в 70 — 88% случаев удерживать его пожизненно.

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.