Хирургическое лечение гпод

Я уже писал статью о том, что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, желудочная грыжа), ее причины и методы лечения. Прочитать ее можно здесь. В данной статье пойдет речь о хирургическом лечении ГПОД.

Показание к хирургическому лечению ГПОД

Насчет показаний к операции до сих пор ведутся жаркие споры. Дело в том, что сама по себе грыжа не является показанием к операции, показанием являются симптомы и заболевания вызванные ею. Грыжа пищевода встречается, по разным данным, от 40 до 70% населения земли, но подавляющие большинство людей ее никак не ощущают, и даже не знают о ее наличии. К врачу попадают 10 — 12% пациентов, которым она доставляет проблемы. Наиболее частым проявлением, сопровождающим это заболевание, является рефлюкс-эзофагит. В результате нарушения анатомии, сфинктер между пищеводом и желудком перестает закрываться, и желудочное содержимое попадает в пищевод, вызывая воспаление. Из жалоб наиболее часто бывает изжога и отрыжка. Второй частой проблемой грыжи пищевода является проблемы с легкими. Дело в том, что желудок, а часто и пряди большого сальника проникают в грудную клетку (заднее средостение) и сдавливают легкие. У пациентов появляется одышка, после еды, кашель, частые пневмонии и бронхиты. Кроме того на фоне этого заболевания нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера, и желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, а оттуда в трахею, что также приводит к развитию легочных заболеваний.

Следующей частой проблемой, является железодефицитная анемия, из-за, во-первых эрозий в желудке и пищеводе, и за нарушения пищеварения в грудном желудке (желудке находящемся в грудной клетке), а во вторых из-за нарушения всасывания железа. Таким образом показанием к оперативному лечению грыжи пищевода являются заболевания и симптомы сопровождающее это заболевания, бессимптомные течение не подлежит хирургическому лечению. Подытоживая перечислим показания к операции по поводу грыжи пищевода:

• Тяжелое течение рефлюкс-эзофагита, не поддающиеся консервативному лечению
• Грыжи большого размера, из-за частых осложнений
• Вне пищеводные проявления ГПОД, кашель, одышка, боли в груди и эпигастрии
• Железодефицитная анемия
• Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе
• Параэзофагеальная грыжа (из-за опасности ущемления)

И  еще одно не стандартное показание к операции, хоть и не приносит вред здоровью, но значительно снижает качество жизни, это неконтролируемая отрыжка.

Подготовка к оперативному лечению ГПОД

Перед оперативным вмешательством проводят обследование, с целью определить объем и вид операции. С этой целью выполняют гастроскопию и рентгенографию пищевода, желудка и ДПК с барием. Иногда при необходимости выполняют КТ. Так же пациентов консультируют смежные специалисты, кардиолог, терапевт, при необходимости пульмонолог.

Обычно за две недели до операции назначают препараты, блокаторы протонной помпы (омез, нексиум и др.). Это делается для снятия воспаления в пищеводе, и облегчения оперативного вмешательства.

Перед операцией нельзя ничего пить и есть. В современных клиниках подготовку кишечника перед операцией не проводят. Мужчинам необходимо сбрить волосяной покров на животе, от мечевидного отростка до паха, желательно это сделать за два, три дня до операции. В некоторых клиниках, пациент поступает вообще в день операции

Виды операций в лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

По методу доступа бывают открытые, большим разрезом, и лапароскопическим, через проколы. Кроме того операция может выполняться через брюшную полость или через грудную клетку (торакотомия или торакоскопия). Нужно сказать, что в настоящее время в специализированных клиниках, практически не выполняют операций открытым способом (лапаротомия или торакотомия, то есть операция с большим разрезом), так же в прошлое уходит и операция через грудную клетку. Несмотря на то, что доступ через грудную клетку предоставляет хирургу отличный обзор, такая операция сопровождается большим количеством осложнений. Лапароскопический доступ обеспечивает малую травматичность, отличный обзор операционного поля, и лучший косметический эффект.

Основные задачи и методы хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основная задача стоящая перед хирургом, это восстановить, насколько это возможно, нормальную анатомию. То есть низвести кардиальный отдел желудка, абдоминальный (брюшной) отдел пищевода в брюшную полость и выполнить ушивание расширенного отверстия диафрагмы. Эти задачи не всегда просто выполнить, так как грыжа может быть больших размеров, пищевод укорочен и фиксирован в грудной клетке. Хирургу приходится работать в двух анатомических областях: грудной клетке и брюшной полости. С целью низведения желудка и пищевода, при помощи ультразвукового скальпеля производится пересечение сосудов и тканей окружающих пищевод и начальный отдел желудка. Обязательным условием является иссечение грыжевого мешка. После того, как желудок и часть пищевода опущены в брюшную полость, выполняют пластику пищеводного отверстия. (крурорафию)

Пластика пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия)

Если по поводу типа фундопликации, хирурги занимающиеся лечением ГПОД ведут споры, то насчет необходимости ушивания ножек диафрагмы, таких споров нет. Все считают что это делать обязательно. Другое дело, что часто это бывает нетривиальной задачей, диастаз (расстояние между) ножек может достигать до 10 см, и при недостаточном выделении, или слабости тканей, швы прорезываются, и происходит рецидив грыжи пищевода. Поэтому иногда для пластики диафрагмы используют сетки, различный форм и производителей. Использование таких сеток незначительно снизило риск рецидивов, но как оказалось вшивание сетки, может повлечь за собой очень тяжелое осложнение, прорезывание сетчатого импланта в просвет пищевода. Это серьезное осложнение в результате которого, иногда приходится удалять полностью пищевод, и замещать его желудком. Кроме того сетчатый имплант часто фиксируется степлером, при этом может произойти повреждение сердца.  Поэтому использование сетки до сих пор не получило широкого распространения. И даже те хирурги, кто используют ее, говорят, о необходимости соблюдать крайне осторожный подход в выборе варианта пластики ГПОД, сеткой. После завершения крурорафии, приступают к формированию рефлюксной манжеты. Мы в случаях, когда дефект между ножками диафрагмы большой, и просто ушить его невозможно, используем способ пластики стенкой желудка. Этот метод защищен патентом на изобретение и хорошо себя зарекомендовал.

Фундопликация во время операции по поводу ГПОД

Несмотря, на то что есть работы показывающие, что при отсутствии рефлюкса-эзофагита, достаточно низведение (опущение) желудка и брюшного отдела пищевода в брюшную полость, для купирования симптомов, подавляющее число хирургов выполняют фундопликацию (формирование манжеты из желудка, вокруг пищевода, с целью предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод). Проблема в том, что при отсутствии такой манжеты в 80% случаев развивается рефлюкс эзофагит.

Какая операция лучше по Тупе или Ниссену

По объему фундопликации различают частичную, 270 градусов, по Тупе и Дору, и полную фундопликация, 360 градусов с охватом всего пищевода, по Ниссену. Какую манжету формировать, один из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии грыжи пищевода, и на съездах такие дискуссии получаются наиболее жарким. Приверженцы фундопликации по Тупе, пластика по Дору практически не выполняется, так как признана не эффективной, так вот приверженцы фундопликации по Тупе считают, что возникает меньше нарушений моторики и реже встречается нарушение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), их оппоненты утверждают. что правильно выполненная полная фундопликация ничуть не чаще приводит к проблемам, но в случае такой фундопликации реже бывают рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. И большинство хирургов все же предпочитают выполнять полную, 360 градусную фундопликацию в различных модификациях Ниссена. Такая методика при правильном выполнении имеет сопоставимое с методикой Тупе осложнения, но при этом реже наступает рецидив ГПОД.

Фиксирование фундопликационной манжеты

Еще одним дискутабельным вопросом в хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является фиксация фундопликационной манжеты к ножкам диафрагмы. До сих пор консенсуса в этом вопросе достигнуть не удалось, но проведенные исследования показывают меньшее количество рецидивов у пациентов, которым была выполнена фиксация манжеты. Поэтому все больше хирургов выполняют такую фиксацию.

Осложнения и неблагоприятные явления хирургического лечения ГПОД

Операция устранения грыжи пищевода, достаточно сложное хирургическое вмешательство, имеющее множество нюансов, но в руках опытного хирурга, достаточно безопасная.

Во время операции может развиться кровотечение, что может потребовать переход из лапароскопической операции в открытую.

Возможно повреждение желудка или пищевода, что более опасно. Дело в том, что грыжа, может значительно изменить нормальную анатомию, а из-за сопутствующего воспаления, бывает трудно определить где начинается стенка желудка или пищевода.

Также не редко описано такое осложнение, как пневмоторакс. При работе в грудной клетке, хирург может повредить плевру и воздух начинает скапливаться в плевральной полости. Это состояние не угрожает жизни, если оно вовремя распознано и в плевральную полость на сутки устанавливается дренаж.

Во время операции могут быть повреждены передний и задний блуждающие нервы или они включаются в состав фундопликационной манжеты, что приводит к нарушениям моторики желудочно кишечного тракта, диареям, вздутиям живота, нарушениям пищеварения. В случае повреждения одного переднего вагуса, функции ЖКТ чаще всего восстанавливаются самостоятельно.

перечисленные осложнения встречаются не часто, и в специализированных клиниках составляют 2 — 8%.

Наиболее частым осложнением, или даже негативным последствием операции, является развитие дисфагии, нарушения прохождения пищи по пищеводу. Такое осложнение встречается до 30% всех операций по поводу грыжи пищевода. В подавляющем числе случаев дисфагия проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения, но в некоторых случаях требуется эндоскопическое бужирование.

В целом хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в специализированных клиниках, считается безопасным.

 Как хирургическое лечение ГПОД выполняю я

Я больше 15 лет выполняю хирургическое лечение по методу профессора Оноприева В.И., и Дурлештер В.М. Мои  учителя разработали метод для открытой операции, который я адаптировал для лапароскопического доступа. Данная методика защищена двумя патентами на изобретение, а Владимир Иванович получил государственную премию, в том числе и за внедрение это операции.

Мы выполняем полную фундопликацию на 360 градусов, методика предполагает более тщательную мобилизацию желудочно пищеводного перехода, что почти всегда позволяет низвести желудок, без какого либо натяжения в брюшную полость, сформировать свободную, мягкую фундопликационную манжету, что предотвращает развитие дисфагии (нарушения глотания). Тщательная мобилизация позволяет избежать повреждения блуждающих нервов, и предотвращает их включение в манжету, что значительно улучшает функциональный результат. После того, как нижняя треть пищевода и желудок возвращены в брюшную полость, выполняется ушивание ножек диафрагмы, после чего дно желудка фиксируется к ее ножкам в 4 местах, что позволяет сформировать манжету без натяжения, и одновременно усиливает ножки пищеводного отверстия, тем самым снижая количество рецидивов. В среднем операция длится час, час двадцать

Метод оперативного лечения Оноприева В.И., Дурлештера В.М.

Жизнь после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Благодаря лапароскопической технике, операция переносится легко. В современных клиниках, где есть большой опыт таких операций, пациент выписывается на следующие сутки, а в некоторых клиниках США, уже в день операции. После лапароскопического устранения ГПОД, сильных болей практически нет, и пациенты не требуют обезболивания наркотическими анальгетиками. Вставать разрешают через три часа после операции, также в день операции разрешают пить. На следующий день, если все протекает гладко, пациенту разрешают жидкое питье, и чаще всего выписывают домой.

Дома рекомендуют питаться протертой пищей в течение месяца, и ограничивать физическую нагрузку. Через месяц пациент постепенно расширяет диету, и со временем начинает есть все продукты.

К сожалению, среди некоторых коллег терапевтов бытует мнение, что устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет плохие результаты. Это совершенно не так. По многочисленным исследованиями хороший результат наблюдается у 85 — 89% прооперированных пациентов, а удовлетворены результатом операции 92% пациентов. В тоже самое время, консервативным лечением удовлетворены в среднем, всего 75% пациентов. Таким образом, мы видим, что оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не только безопасным, но и очень эффективным.